Ordinul ministrului Sănătății care introduce noul protocol de triaj in UPU numarul 443/2019 a fost publicat în Monitorul Oficial si a intrat în vigoare.
Protocolul românesc al pacienților din structurile de primiri urgențe are la bază scala ESI, cu 9 niveluri, creată de medicii de urgență Richard Wuertz și David Eitel din Statele Unite.
Protocolul prevede că triajul se efectuează în momentul prezentării pacientului la unitatea de primiri urgențe (UPU/CPU) și recomandă ca timpul mediu de triaj să nu fie mai mare de 2 minute pentru un pacient.
Protocolul național de triaj al pacienților din structurile de primiri urgențe este un protocol care stabilește modul în care se realizează activitatea de triaj în structurile de urgență din cadrul unităților sanitare din România.
Pentru a intelege termenii:
Structură de primiri urgențe – unitățile de primiri urgențe, compartimentele de primiri urgențe care funcționează, după caz, la nivelul spitalelor județene, regionale, orășenești, municipale, al celor aparținând ministerelor și instituțiilor cu rețele sanitare;
Triaj în structurile de primiri urgențe – mecanismul sau procedura de evaluare și clasificare a pacienților care se prezintă în structurile de urgență, în vederea stabilirii priorității și a nivelului de asistență medicală necesară;
Asistentul medical de triaj – asistentul medical cu pregătire specifică, cu experiență de cel puțin 3 ani în domeniul acordării asistenței medicale de urgență, desemnat responsabil cu desfășurarea activității de triaj în structurile de primiri urgențe;
Spațiu pentru triaj – un spațiu în cadrul structurii de primiri urgențe, aflat la intrare, unde se desfășoară activitatea de triaj; o structură de primiri urgențe are un singur spațiu de triaj;
Calea de evaluare rapidă este procedura care permite efectuarea unor manevre medicale sau luarea unor decizii, în anumite situații bine definite, cu scopul de a micșora timpul de așteptare al pacientului și de a permite o soluționare mai rapidă a problemelor pentru care acesta s-a prezentat.
Potrivit protocolului, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj trebuie să aibă o pregătire specifică, cu experiență și abilități corespunzătoare.
Astfel, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj trebuie să aibă abilitatea de a recunoaște pacientul bolnav versus nonbolnav, de a anticipa și de a avea planuri de rezolvare pentru diferite situații care pot să apară, abilități interpersonale și de comunicare, îndemânarea spre prioritizare excelentă, capacitate de gândire critică, abilități de organizare, flexibilitate, adaptabilitate, capacitate de adaptare la stres, să aibă rol de model, să aibă tact și răbdare și trebuie să cunoască regulamentele.
“Fiecare structură de primire a urgențelor va asigura minimum 2 asistenți de triaj pe tură; intervalul de timp maxim continuu pentru un asistent în serviciul de triaj este de 6 h. Acesta este considerat ca fiind intervalul pe durata căruia un asistent medical poate efectua triajul pacienților în condiții optime”, arată protocolul, care conține prevederi similare celui anterior.
Noul protocol păstrează cele 5 niveluri și coduri de urgențe:
nivel I – resuscitare (cod roșu);
nivel II – critic (cod galben);
nivel III – urgent (cod verde);
nivel IV – nonurgent (cod albastru);
nivel V – consult (cod alb).
Noul document prevede un timp maxim de preluare în zona de tratament de 60 de minute pentru cod verde,
120 de minute pentru cod albastru și de 240 de minute pentru cod alb.
Noul protocol prevede, de asemenea, că reevaluarea pacientului “se face în cazul în care timpul de preluare în zona de tratament este mai mare de 15 minute sau apar modificări semnificative în starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integrală a algoritmului de triaj”.
“Reevaluarea se va efectua la 15 minute pentru pacienții de nivel 3, la 30 de minute pentru cei de nivel 4 și la o oră pentru cei de nivel 5”, se arată în noul protocol.
Protocolul include, de asemenea, o procedură Fast Track (cale de evaluare rapidă), ce permite efectuarea unei manevre medicale sau luarea unei decizii, în anumite situații bine definite, cu scopul de a micșora timpul de așteptare și a urgenta soluționarea cazului.
Ordinul ministrului Sănătății a actualizat, de asemenea, și anexa la fișa postului pentru asistenții medicali pentru triaj.
Recent, Ministerul Sănătății a elaborat normele pentru programul de studii complementare în asistența medicală de urgență pentru asistenții medicali din România, la care sunt obligați să participe în următorii ani asistenții medicali angajați la serviciile județene de ambulanță și la structurile de primire a urgențelor.
Triajul se efectuează numai de către asistentul medical de triaj în spațiul pentru triaj o singură dată, la momentul intrării pacientului în structura de primiri urgențe, indiferent de mijlocul de prezentare.
După efectuarea triajului, pacientul este îndrumat către spațiul de așteptare, care este un spațiu destinat pacienților a căror stare clinică permite așteptarea, integrat în spațiul pentru triaj, aflat sub directa supraveghere a asistentului medical de triaj sau a unei alte persoane calificate, special desemnată acestui scop, de către asistentul șef de tură.
Pentru aplicarea căii de evaluare rapidă, în cadrul fiecărei structuri de primiri urgențe va fi desemnat un medic specialist sau primar care va desfășura această activitate în conformitate cu prevederile protocolului național de triaj.
Planul de învățământ al programului de pregătire pentru asistenții medicali de triaj și curriculumul de pregătire în cadrul programului sunt elaborate de către Comisia de medicină de urgență și dezastre a Ministerului Sănătății și sunt aprobate prin ordin al ministrului sănătății, cu avizul secretarului de stat, șef al Departamentului pentru situații de urgență din Ministerul Afacerilor Interne.
Programul de pregătire pentru asistenții medicali de triaj este implementat de către Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar București.
Ce înseamnă, concret, triajul în practica medicală?
Numărul pacienților care se prezintă în departamentele de urgență este în continuă creștere, iar capacitatea acestora de a asista pacienții cu afecțiuni acute este constantă. Din acest dezechilibru s-a născut necesitatea utilizării unui sistem care să permită sortarea rapidă și eficientă a pacienților, astfel încât aceștia să beneficieze de o alocare corectă a resurselor disponibile în funcție de afecțiunile pentru care se prezintă în serviciul de urgență. Triajul este modalitatea transparentă de prioritizare a accesului pacienților la îngrijiri (investigații, diagnostic, tratament).
De ce necesitatea unui protocol național?
Pentru a asigura o îngrijire uniformă a pacienților indiferent de locul unde aceștia se prezintă în vederea asistenței medicale de urgență este necesară standardizarea condițiilor pe care acești pacienți le vor întâlni în aceste unități. În cadrul acestei standardizări, instituirea la nivel național a unui protocol de triaj va permite atât crearea unui standard de prioritizare a pacienților și de alocare a resurselor, dar, în același timp, va impune în rândul pacienților noțiunea de așteptare justificată supravegheată. Așteptarea este sau poate deveni cel mai supărător element, pe care anumiți pacienți îl acceptă cu multă greutate, fiind generator de situații conflictuale și dificil de soluționat.
Odată ce această așteptare (aleatorie ca durată) se transformă într-un interval de timp limitat, cuantificat și mai ales justificat, treptat și percepția pacienților și familiilor acestora se va modifica în sensul unei acceptări mai facile.
Fiecare structură de primire a urgențelor va asigura minimum 2 asistenți de triaj pe tură; intervalul de timp maxim continuu pentru un asistent în serviciul de triaj este de 6 h. Acesta este considerat ca fiind intervalul pe durata căruia un asistent medical poate efectua triajul pacienților în condiții optime. După stabilirea nivelului de prioritate, pacientul va fi preluat în zona de tratament care i-a fost alocată de către asistentul de triaj. În situații deosebite (imposibilitatea încadrării într-un nivel de triaj, conflicte etc.) asistentul de triaj poate solicita sprijinul medicului responsabil de tură.
Algoritmul de triaj
Cele 4 puncte decizionale sunt critice pentru aplicarea corectă a protocolului. Acestea se concretizează în patru întrebări-cheie:
Pacientul are risc vital?
Este periculos să aștepte?
Câte resurse sunt necesare?
Sunt afectate funcțiile vitale?
Răspunsul la aceste întrebări ghidează asistentul în alegerea nivelului corect de triaj.
Nivelul de triaj: Cuprinde toți pacienții care prezintă același grad de prioritate în funcție de gravitatea și/sau caracterul acut al patologiei lor și de resursele necesare.
Nivel I – Resuscitare (cod roșu)
-Pacientul care necesită acum intervenție salvatoare de viață.
– Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 0 minute
Se încadrează la acest nivel și pacienții care prezintă una sau mai multe dintre următoarele situații clinice: pacient intubat, apneic, fără puls, detresă respiratorie severă, modificări acute ale statusului mintal (inconștient*).
Starea de inconștiență este definită astfel:
– pacientul nu vorbește și nu execută comenzi (modificare acută);
și/sau
– pacientul nu răspunde la stimuli sau răspunde doar la stimuli dureroși.
Nivel II – Critic (cod galben)
-Pacientul care prezintă o situație cu risc major sau status mental alterat (modificare acută) sau orice durere intensă sau disconfort major
-Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 15 minute
Situații cu risc major:
– starea clinică ce se poate deteriora rapid sau necesită tratament imediat;
– afectarea gravă a stării funcționale sau a structurii unui organ sau a unui segment anatomic;
– acele situații pentru care „ocupăm și ultimul pat liber”.
Durere severă: apreciată clinic sau de către pacient ca fiind mai mare de 7 pe scala analog vizuală a durerii (0-10)
Status mental alterat.
Disconfort major: poate fi fizic sau psihologic (victima violenței domestice, abuz etc.)
În cazul copiilor cu vârste mai mici de 6 luni, se va lua în considerare și temperatura.
Nivel III – Urgent (cod verde)
-Pacientul cu funcții vitale stabile, dar care necesită 2 sau mai multe dintre resursele definite mai jos
Copilul cu vârsta între 3-36 luni și febră peste 38°C, dar cu stare generală bună
Sugarul agitat, cu plâns neconsolabil, fără simptomatologie asociată
Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 60 de minute
Înainte de clasificarea pacientului în nivelul III, asistentul de triaj trebuie să determine semnele vitale și să decidă dacă sunt în limite normale pentru vârsta pacientului. Dacă semnele vitale sunt în limite normale, atunci pacientul va fi încadrat la unul dintre nivelurile III, IV sau V, în funcție de numărul de resurse.
Dacă semnele vitale sunt în afara parametrilor acceptați, asistentul de triaj trebuie să ia în considerare reclasificarea pacientului la o categorie superioară, respectiv nivelul II de triaj.
Nivel IV – Nonurgent (cod albastru)
Pacientul care prezintă funcții vitale stabile și necesită o singură resursă dintre cele definite anterior (la nivelul III)
Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 120 de minute
Nivel V – Consult (cod alb)
Pacientul care nu necesită asistență medicală de urgență și niciuna dintre resursele definite mai sus (la nivelul III)
-Persoane care se prezintă pentru unul dintre motivele de mai jos:
-vaccinare;
-caz social fără acuze clinice;
-probleme clinico-administrative (certificate medicale, rețete etc.).
Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 240 de minute
